随着我国进入老龄化社会，脑血管意外遗留偏瘫的患者也逐渐增多，由于这些患者自身肌力不平衡导致其摔倒的风险增高。在股骨颈骨折患者中曾发生过脑血管意外的患者占16．4％～39．3％，脑血管意外患者发病后第1年内髋部骨折的风险比普通人高4倍，且多发生在偏瘫侧。有研究表明，脑血管意外后的骨质疏松会增加髋部骨折的危险性。对于老年人来说，髋部骨折是所有骨折中最严重的，也是死亡的主要原因之一。老年稳定型股骨颈骨折多采用复位内固定治疗，不稳定股骨颈骨折则多采用人工关节置换手术治疗。人工关节置换术是一种不错的治疗手段，可以实现患者的早期活动，术前可以行走的患者经术后康复锻炼可以实现早期下地活动，减少长期卧床后的一系列并发症。但偏瘫侧股骨颈骨折患者的情况更为复杂，患肢存在的肌肉萎缩、肌力失衡、骨质疏松等问题为手术方案的制定带来了困难。
手术入路的选择
直接前入路（DAA）在暴露过程中经阔筋膜张肌与股直肌间隙到达前方关节囊，该入路暴露直接、髋臼显露良好且不损伤任何肌肉，但需在牵引床上进行，股骨侧显露较差。外侧入路在暴露时需沿臀中肌前1／3肌纤维方向切至股外侧肌前1／3，损伤臀中肌可能不利于偏瘫患者术中外展力臂的重建。髋关节置换术使用最广泛的入路是后外侧入路，这种入路操作简单、暴露良好，但需在大粗隆后方切断外旋肌群，瘢痕愈合后脱位率较高。Samuel等把698例股骨颈骨折后的半髋关节置换纳入研究，将DAA（330例）与其他入路（前外侧57例、外侧89例、后外侧114例、后侧108例）进行对比，DAA0．6％的脱位率明显较其他入路低，在功能恢复上DAA组患者在术后第5、16、40天得分明显较高，术后下地时间明显较早（P＜0．01）。在手术时间方面，有研究报道DAA入路手术时间要更长，但同时也有研究表明DAA入路的手术时间明显较后外侧入路手术时间短（P＝0．001），这可能与DAA入路手术有着一定的学习曲线有关，在熟练掌握手术技术后DAA入路手术时间也会随之缩短。Rahm等在对275例DAA入路患者10年以上的随访中发现，DAA入路植入物的总生存率为96．8％，髋关节评分（HHS）的中位数为99分，这表明了通过前路微创方法进行初次THA有着较低的翻修率并具有良好的临床效果。
使用全髋还是半髋
对于老年患者移位的股骨颈骨折的最佳治疗方法，没有明确的标准。双极半髋置换术（BHA）通常是老年患者股骨颈骨折的标准手术，因为与全髋关节置换术（THA）相比，二者在术后的功能结果方面相当，而且相对于THA，BHA技术简单，手术失血量明显减少，手术时间也更短。由于偏瘫患者比普通股骨颈骨折患者有着更大的术后脱位风险，BHA在此类患者中的使用便有了较大的优势。但是BHA术后由于髋臼磨损、植入物松动等原因长期使用会导致活动时疼痛，并且翻修率更高。在没有感染的情况下，THA组的存活率在5年时为100％，在10年时为98％，而半髋组分别为98％和90％；在另一项13年的随访结果中显示，半髋组翻修率为24％，全髋组仅为6．25％。有研究表明，在行双动全髋（DMC）置换术后，相对于BHA患者可以获得更高的术后功能评分（P＝0．018），而二者的脱位率也未显示出明显差异；Fahad等的研究也发现，行BHA术后患者HHS平均为68．82，使用DMC全髋患者的HHS平均为76．81，二者差异有统计学意义，关于术后并发症和术后1年死亡率，两者之间没有显著差异。对此，苏格兰学院间指南网络（SIGN）中也建议对于活动处于中等及以上的老年股骨颈骨折患者在有合理寿命预期的情况下应首选THA而非BHA（证据等级A级）。因此，对于下肢肌力≥Ⅲ级的轻度偏瘫患者可以首选THA。
使用骨水泥型假体还是非骨水泥型假体
多数研究显示通过足够长期的随访分析结果，对于老年患者，在出血量、住院时间、死亡率等方面骨水泥和非骨水泥型假体之间似乎没有显著差异，骨水泥组的手术时间相对较长，而非骨水泥治疗的患者的功能评分明显降低，且非骨水泥假体术后假体周围骨折的发生率为7．4％，而骨水泥组仅为0．9％。非骨水泥固定与较高的脱位风险（P＝0．04）和较高的并发症发生率（P＝0．002）相关。一项荟萃分析研究结果也认为非骨水泥假体术后假体周围骨折发生率明显要更高。将羟基磷灰石涂层的现代非骨水泥假体与骨水泥假体进行比较后发现，非骨水泥假体在老年股骨颈骨折的患者中也并未显示其明显的优越性。Scanelli等认为，相比于初次全髋置换的非骨水泥植入物，接受骨水泥固定的75岁以上的患者进行翻修手术的风险较低，数10年来，骨水泥技术的改进和水泥柄设计的改进使外科医生能够以相对较低的并发症风险将股骨组件固定在劣质骨中。也有学者通过非骨水泥配合植骨的方式得到了与骨水泥型假体没有差别的功能结果。
传统认为骨水泥型假体的植入有引发骨水泥植入综合征的可能，也有其心血管毒性带来的风险，但日本学者在多中心队列研究后认为使用标准的现代水泥技术对于老年患者来说是安全、可以接受的。偏瘫侧股骨颈骨折常合并有骨质疏松，生物型假体柄需要与股骨髓腔更紧密压配，从而容易导致股骨皮质压力过大，术后出现大腿疼痛不适，而且与骨水泥假体相比，非水泥假体关节置换术后需要4～6周扶拐等保护性负重以确保假体周围的骨长入，这对存在肢体活动不利的偏瘫患者显然是较为困难的。偏瘫的老年患者往往合并心脑血管等慢性疾病，一般情况更差，更需要早期下地活动来避免长时间卧床带来的并发症。沈国平等在对合并骨质疏松的患者行人工髋关节置换术时发现，由于骨质疏松的存在，会对假体植入后的初期稳定性产生影响，使用骨水泥固定的假体微动会增加，只是较非骨水泥固定的假体微动小，在其研究中使用骨水泥固定的假体松动率可降低35％～40％。骨水泥假体周围的骨水泥壳使应力传导更为均匀，术后即刻稳定，假体周围骨折、假体松动的发生率更低，且避免了较低的骨密度对非骨水泥假体骨长入的不利。而对于应用骨水泥型假体时术中可能出现的骨水泥或脂肪栓塞、过敏、低血压、心律失常或心脏骤停等并发症，可采用髓腔灌洗、加快补液速度以及现代骨水泥技术等方法避免。
术后脱位的预防
早有文献表明，关节置换术后脱位是一种严重的并发症，会降低生活质量且与死亡率相关。半关节置换术后脱位6个月内的死亡率文献报道高达65％～73％。由于偏瘫患者偏瘫侧的活动障碍、肌力失衡及肌肉萎缩等情况的存在，脱位风险明显增加，文献报道合并神经功能异常的假体脱位率5％～20％，如何预防其术后脱位也是重中之重。
假体的选择 与其他限制性三极或双极系统相比，使用DMC可以有效减少THA术后脱位的发生，在一项针对966例患者进行DMC关节THA手术至少1．6年的随访中，45例（4．7％）脱位和8例（0．8％）翻修，这种结果对于老年股骨颈骨折来说是可以接受的，尤其是对于偏瘫患者，DMC可以有效解决其神经肌肉控制较弱导致术后脱位风险较高的问题。Gill等的研究表明，在高脱位风险患者的初次THA中使用限制性髋臼内衬术后脱位率为1．8％，且不会增加假体松动风险。在Hernigou等的一项研究中，限制性髋臼内衬被证明在预防神经或认知障碍患者的脱位方面有着可靠的效果。国有学者采用高限制型防脱位CombiCup全髋关节系统（LINK，德国）治疗合并偏瘫的老年股骨颈骨折患者，43例术后随访未见脱位发生。此系统防脱位的关键在于其CombiCup髋臼内衬后上方有防脱位高边，能减少脱位的发生。全髋关节置换术中使用大直径股骨头能够有效减少术后脱位的发生，一项前瞻性随机对照试验比较通过后外侧入路植入28mm与36mm不同直径大小的股骨头时，头部较小的术后脱位率比大头高出5倍。这一点在神经肌肉存在缺陷的患者中也同样适用。
软组织技术 采用后外侧入路行THA时，后方软组织破坏是导致术后脱位发生的重要原因。Pellicci等在初期THA术中仅修复短外旋肌群，脱位高达4％，并提出后方软组织强化修复技术，即对关节囊和短外旋肌均进行重建，可使脱位率降为0％。国内学者回顾性研究159例后外侧入路THA，修复外旋肌群及关节囊组（38例）和仅修复关节囊组（39例）的术后脱位率均为0％，仅修复外旋肌群组（41例）和二者均不修复组（41例）的术后脱位率高达9．8％。术中可通过修复关节囊、保留外旋肌群并将其重新缝合于大转子上以建立机械屏障从而减少后脱位的发生。
下肢长度及偏心距的恢复 恢复股骨偏心距和下肢长度，有利于恢复外展肌的张力，保持肌肉紧张，对降低髋关节脱位风险是至关重要的。主要方法包括：使用描图纸进行术前测绘；术中识别骨盆和股骨上的标志；计算机辅助手术（CAS）或导航。采用股骨加长柄适度延长臀中肌力臂能够帮助恢复肌力的平衡。艾进伟等认为术中确定下肢长度及臀中肌张力的标准应是在假体复位后触摸臀中肌、阔筋膜张肌有一定张力，屈髋90°、内收内旋45°及伸髋外旋活动股骨头假体稳定、不脱位，且drop－kick试验阴性。
髋臼杯外展角 为减少术后脱位的发生，全髋关节置换的髋臼外展角一般控制在35°～40°。国内有学者认为偏瘫患者伤前的生活能力本就不高，一般都需要家人的照顾，对关节功能要求不高，一般不会出现过度屈髋的现象，内侧及前后侧软组织没有受到损伤，不会出现过度外展后伸的动作，而且还可以通过调整内衬的高边位置预防后脱位，那么主要就是预防外上脱位，通过减小外展角就可以有效防止外上脱位，并且在研究中通过将髋臼外展角减小至30°，术后未见脱位的发生。
小结与展望
对于偏瘫患者的偏瘫侧股骨颈骨折如何处理还没有公认的标准。对于偏瘫患者这一特殊人群的股骨颈骨折行人工关节置换术的报道也相对较少，且缺乏高证据等级的随机对照试验。就目前的报道来说，Ⅲ级肌力以下的患者由于长期卧床常常合并多种严重并发症，骨折本身的打击就可能导致患者的死亡，往往难有手术的机会；而Ⅲ级肌力以上的患者平日能够自行借助器械活动，这样的患者在临床中行人工关节置换术后能够得到不错的术后疗效。将来对于这类人群还需要多收集临床数据、总结手术经验、设计合理的临床试验从而为治疗方案的选择提供更好的依据。