今天是第20个全国爱肝日，在抗击疫情的特殊时期，今年爱肝日“参与爱肝行动，共创美好前程”的主题显得更具意义。新冠病毒肺炎蔓延以来，对全国医疗机构的正常诊治工作带来较大影响，特别是面对急需救治的肿瘤患者，如何做到抗疫治癌两不误，是各级医疗机构面临的新挑战。日前，由董家鸿院士领队，中国医师协会及中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织相关领域专家制订了抗疫前线上的“中国专家共识”（点击阅读），为特殊时期肝胆胰肿瘤的临床诊断与治疗工作提供了指导意见。
2020年2月，《中华消化外科杂志》还特设重点选题“肝癌综合治疗”，肝胆胰领域专家共同探讨和分享相关临床经验和最新研究进展。其中，复旦大学附属华山医院钦伦秀教授、陈进宏教授团队，中国人民解放军总医院卢实春教授、王宏光教授团队将IQQA术前三维手术规划落实到腹腔镜肝段切除临床实践中，分别在腹腔镜肝左外叶供肝切除术和腹腔镜解剖性肝段切除术中应用IQQA平台进行术前三维定量分析及手术规划，均认为其具有非常重要的应用价值。
活体肝移植是儿童终末期肝病的主要手术方式，成人肝左外叶供肝即可满足体质量较小的患儿需求。该手术方式在我国各大移植中心已经广泛开展。随着腹腔镜肝切除术的日益进步，大部分肝脏手术可在腹腔镜下完成，腹腔镜肝左外叶切除术已成为肝左外叶切除的首选方法。腹腔镜肝左外叶供肝获取术也逐渐被外科医师认可。
肝脏血供丰富，其血管变异常见。因肝左动脉、门静脉左支和肝左静脉存在不同的解剖变异，需采取不同手术方式获取供肝。本研究回顾性分析2016年10月至2018年12月复旦大学附属华山医院普通外科收治的39例活体肝移植供者和39例受者的临床资料，探讨腹腔镜肝左外叶供肝获取术中供肝血管影像学解剖特征及其临床意义。
术前影像学检查三维血管重建情况
39例供者术前常规行腹部增强CT检查、三维血管重建(EDDA公司IQQA®三维肝脏成像系统)判断供肝肝动脉和肝静脉的解剖学特征：(1)肝动脉情况为11例供者存在肝中动脉，其中5例起始于肝右动脉(图 1A)，3例起始于肝右动脉和肝左动脉汇合处(图 1B)，3例起始于肝左动脉(图 1C)。2例供者肝左动脉解剖变异，均存在副肝左动脉，起始于胃左动脉(图 1D)。26例供者无肝中动脉，肝左动脉无解剖变异。(2)肝静脉情况：9例供者肝左静脉和肝中静脉分别汇入下腔静脉(图 2A)。7例供者存在肝左静脉左上缘支(图 2B)。23例供者肝左静脉与肝中静脉共干汇入下腔静脉(图 2C)。
39例供者均成功施行腹腔镜肝左外叶供肝获取术，手术时间为(160±32)min，术中出血量为(142±74)mL。11例有肝中动脉供者中，8例为肝左动脉优势型，留取肝左动脉用于肝移植术中肝动脉吻合重建，3例肝中动脉起始于肝左动脉，留取肝左动脉和肝中动脉共干用于肝移植术中肝动脉吻合重建。2例肝左动脉解剖变异供者中，1例为副肝左动脉优势型， 1例为肝左动脉优势型，分别留取副肝左动脉和肝左动脉用于肝移植术中肝动脉吻合重建。其余26例供者留取肝左动脉用于肝移植术中肝动脉吻合重建。39例供者中，11例术中行肝左静脉优先入路，28例术中行非肝左静脉优先入路。肝左静脉优先入路供者手术时间和术中出血量分别为(147±22)min和(110±44)mL，非肝左静脉优先入路供者上述指标分别为(169±33)min和(154±81)mL，两者上述指标比较，差异均有统计学意义(t=4.19，2.81，P<0.05)。
结论：综上，腹腔镜肝左外叶供肝获取术术前影像学检查三维血管重建可发现肝中动脉和肝左动脉解剖变异，指导手术入路的选择。腹腔镜肝左外叶供肝获取术采用肝左静脉优先入路可缩短手术时间、减少术中出血量。遵循术前详细评估、术中精细操作原则，可减少受者术后并发症发生。
中国人民解放军总医院卢实春教授、王宏光教授团队于国内率先采用腹腔镜超声检查引导目标肝段门静脉穿刺，注入吲哚菁绿进行荧光染色，在荧光腹腔镜机器视角下完成解剖性肝段切除术，并逐渐将该技术重复应用于腹腔镜解剖性肝段切除术，取得良好的手术效果。
该团队在近2年内共施行100余例吲哚菁绿荧光引导腹腔镜解剖性肝段切除术，其中1例肿瘤位于肝脏Ⅶ段的肝细胞癌患者，通过IQQA术前三维重建确认患者肝脏Ⅶ段有1支独立的门静脉主干，通过腹腔镜超声检查引导穿刺该支门静脉注入吲哚菁绿染色后，沿着荧光边界离断肝实质完成精准解剖性肝脏Ⅶ段切除术(图1)；另1例肿瘤位于肝脏Ⅵ段的肝细胞癌患者，通过IQQA术前三维重建确认患者肝脏Ⅵ段有2支主要门静脉，通过路氏沟入路鞘外解剖右后肝蒂，寻找确认这2支Ⅵ段肝蒂后，予以夹闭离断，此时于外周静脉注射吲哚菁绿，反染肝脏Ⅵ段，沿荧光边界离断肝实质完成精准解剖性肝脏Ⅵ段切除术(图2)。
图1 肝细胞癌患者行腹腔镜超声检查引导吲哚菁绿荧光染色解剖性肝脏Ⅶ段切除术 1A：IQQA三维重建示肝脏Ⅶ段门静脉分支与肿瘤位置关系；1B：IQQA三维重建门静脉流域显示肿瘤位于肝脏Ⅶ段，肝脏Ⅶ段门静脉分支有共干；1C：IQQA虚拟切割显示拟切除肝脏Ⅶ段与肝右静脉的关系；1D：腹腔镜超声检查引导肝脏Ⅶ段门静脉穿刺，肝脏表面可见荧光染色的肿瘤；1E：腹腔镜超声下见针尖穿入肝脏Ⅶ段门静脉主干(↓)并注入吲哚菁绿；1F：肝脏表面见肝脏Ⅶ段荧光染色范围并标记；1G：肝脏Ⅶ段肝蒂游离并离断；1H：离断肝实质；1I：肝断面可见肝脏Ⅶ段肝蒂断端及肝右静脉主干显露
图2 肝细胞癌患者行吲哚菁绿荧光引导腹腔镜解剖性肝脏Ⅵ段切除术 2A：IQQA三维重建门静脉流域分析显示肿瘤位于肝脏Ⅵ段，两支肝脏Ⅵ段门静脉供应目标肝段；2B：IQQA现实肿瘤头侧区域有部分肝脏Ⅶ段门静脉供应；2C：肝脏Ⅵ段回流静脉汇入肝中静脉，IQQA虚拟切割显示回流静脉拟于分叉处切断；2D：荧光显像示肿瘤位于肝脏Ⅵ段，与术前影像学及三维重建一致；2E：沿右后支肝蒂主干游离悬吊第一支肝脏Ⅵ肝蒂；2F：游离悬吊第二支肝脏Ⅵ段肝蒂，并可见肝脏Ⅶ段肝蒂根部；2G：切断两支肝脏Ⅵ段肝蒂后反染肝脏Ⅵ段，可见之前的肿瘤荧光染色；2H：肝脏Ⅵ段回流静脉分叉处；2I：肝脏断面可见切断的目标肝蒂及回流静脉，并无主肝静脉显露
根据近期吲哚菁绿荧光引导解剖性肝段切除术案例，笔者总结以下经验：由于肝段解剖特异性较大，术前需进行三维重建，进行以门静脉为基础的流域分析，明确荷瘤肝段的门静脉供应数量及来源，得到目标肝段的形态、范围，规划染色方案。上文中2例患者的吲哚菁绿荧光成像均清晰地勾画出肝脏表面的分界线，与IQQA术前三维重建流域分析模拟图像一致。荧光染色条件下，肝段之间的交界平面并不总是平整的，有时表现为复杂的三维形态，也与IQQA术前三维重建显示的交界面相符。
